针灸疗法配合康复锻炼治疗恢复期脑中风后偏瘫

1.临床资料

1.1 一般资料

近年来,由于临床诊断技术水平及抢救治疗水平的提高降低了中风患者的死亡率,但其存活患者中约有70% ~ 80%遗留某些大脑功能障碍,包括运动功能障碍、语言障碍、认知障碍、心理或情感障碍等。
其运动功能障碍为最突出,使大多数患者出现不同程度地劳动能力或生活基本自理能力的丧失,严重影响了患者的生活质量,还给患者家庭及社会带来了沉重的经济及精神负担。因此,探讨治疗脑卒中后患者的肢体运动功能康复的方法,具有非常重要的意义。
本研究选取2012年4月至2013年2月期间就诊于南方医科大学中西医结合医院针灸康复科门诊及住院的恢复期中风偏痴运动功能障碍患者为研究对象。将符合纳入标准的60例患者按随机数字表随机分为治疗组和对照组,其中治组(即全经针刺法结合康复训练组)30例:男性17例,女性13例,年龄最大70岁,最小45岁,平均61. 27 ±6. 48岁,平均病程65. 97 ±16. 80天,其中脑梗塞(缺血性中风)24例,脑出血(出血性中风)6例;对照组(即单纯康复组)30例:男性20例,女性10例,年龄最大70岁,最小42岁,平均60.40 ±7.24岁,平均病程65.57 ±21.91天,其中脑梗塞(缺血性中风)23例,脑出血(出血性中风)7例。两组患者在年龄、性别、病程及卒中性质均无显著差异(P>(). 05),表明两组资料具有可比性。
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1. 2诊断标准

目前以运动疗法技术为核心的现代康复医学在治疗中风偏瘫患者的功能康复中越来越受到重视,在此基站上针刺与现代康复疗法的有机结合正成为偏雍康复治疗的发展趋势。多项研究表明两者结合的综合康复治疗更能有效改善中风患者的运动功能和日常生活活动能力,在中风偏瘫的康复中也已取得良好的效果。

1.2.1中医诊断标准

参照199 6年国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断疗效评定标准》”,诊断为中风病(见附录1)。

1.2.2中风病分期标准

参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》(试行)41中的“中药新药治疗中风病的临床研究指导原则”中风病分期标准(见附录1)。

1.2.3西医诊断标准

参照2007年版《中国脑血管疾病防治指南》经头/^CT或MRI检查确诊为脑出血、脑梗死即符合诊断(见附录1)。

1.3纳入标准

①符合中风病的中医、西医诊断标准,并经CT或MRI证实。
②主症一侧肢体偏濟。
③病程在恢复期6个月以内,且神志清楚、病情稳定。
④年龄40~7()岁。
⑤自愿签署知情同意文件。

1.4排除标准

①短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗塞和无症状脑梗塞。
②有不能配合康复训练及明显意识障碍者。
③昏迷或合并有严重的心、賢疾病、急性高血压等。
④经确诊有其他疾病影响到患侧肢体活动的患者,如骨关节炎、周围神经病变或损伤等。
⑤正在参加其他临床试验者影响本研究结果评价的。

1.5脱落与剔除标准

①纳入病例发生严重不良事件,出现并发症不宜继续接受试验,盲法试验中被破盲的病例,自行退出或未完成整个疗程而影响疗效或安全性判断的病例,均视为脱落;②纳入后发现不符合纳入标准,或未按医嘱进行治疗者,予以剔除。
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2.治疗方法

多项研究表明两者结合的综合康复治疗更能有效改善中风患者的运动功能和日常生活活动能力,在中风偏瘫的康复中也已取得良好的效果。

2. 1基础治疗

所有纳入病例均按照《中国脑血管疾病防治指南》的方案,予抗凝抗聚、控制血压、纠正血糖,必要时防治感染、控制水电解质紊乱等基础治疗。
采用Bobath法和运动再学习疗法”等技术相结合的方法进行训练,按脑卒中的功能障碍特点,循序渐进。弛缓性捧痪患者以正确体位、关节肌肉的被动活动和被动-主动练习,翻身侧卧起坐为主;痉挛性症痪患者强调放松痉挛肌的练习,以及练习非痉挛肌的肌力和诱导分离运动的出现。每日1次,每次40min。
项目包招；
①良肢位的摆放:经常变换体位,侧卧与仰卧交替,每2h/次,保持良肢位可以使肢体处于功能位以防止关节拘挛。
②关节活动度训练:活动患侧肢体的各关节,3次/日,lOmin/次,并鼓励患者用其健肢辅助患肢作双手交叉上举运动,下肢桥式运动、骨盆的屈伸分离运动,和教会患者进行健患侧翻身动作;
③由卧-坐起位平衡训练:患者仰卧,将其患侧腿置于床边,使膝关节屈曲,开始由治疗师帮助慢慢完成。
④由坐-站起及立位平衡训练:患者双手交叉握并主动前伸,头和躯干前倾超过脚,使重心移至双足,然后抬臀、伸展競、膝而站起,必要时医生可帮助完成。患者站在杠边里手握平衡杠练习站立,重心先放于健侧下肢,后逐渐由双下肢共同承担体重,时间由短渐长,直至能够独立活动。
⑤步行与上下阶梯训练:随着患者下肢负重能力的提高和站立平衡感觉的增强,可进行步行剑练,直至能够开始独立迈步行走。上下楼梯的训练可锻炼患者下肢交替负重的能力,并且对行走时的步态有益,锻炼下肢屈膝等分离动作。
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2.2治疗组

2. 2. 1全经针刺法

取穴原则是:取手必取足(取手的经脉腧穴,必取足的同名经脉腧穴);取阳必取阴(取阳经腧穴必取与之相里的阴经腧穴);按阳明、少阳、太阳经的顺序;先健侧,后患侧,健一患三(针健侧一次,针患侧三次);单督双任(单次取督脉腧穴,双次取任脉腧穴);每次取相关经脉关节附近腧穴为主。

⑴主穴:

第一次:健侧手足阳明经、手足太阴经腧穴:肩髓、曲池、合谷;髀关、足三里、解溪;天府、尺泽、太渊;箕门、阴陵泉、三阴交。
第二次、第六次、第十次:患侧手足阳明经、手足太阴经腧穴,取穴同第一次。
第三次、第七次、第十一次:患侧手足少阳经、手足厥阴经腧穴:肩骸、天井、外关;环跳、阳陵泉、绝骨;天泉、曲泽、内关;足五里、曲泉、太冲。
第四次、第八次、第十二次:患侧手足太阳经、手足少阴经腧穴:肩贞、小海、阳谷;承扶、委中、昆合;极泉、少海、神门;阴谷、太溪。
第五次:健侧手足少阳经、手足厥阴经腧穴。取穴同第三次。第九次:健侧手足太阳经、手足少阴经腧穴。取穴同第四次。任、督脉腧穴:单次取督脉腧穴(吸门到腰阳关),双次取任脉腧穴(璇肌至中极),用梅花针叩刺。

(2)配穴:

肝阳上尤者,加取太冲、行间、足临泣;肾阴不足者,加取太溪、复溜、俞;风痰阻络者,加取风池、丰隆、公孙;气虚血痴者,加取气海、腺命。
⑶操作方法:取卧位,常规消毒穴位,直刺或斜刺。按先上肢、后下肢,先阳经、后阴经的顺序针刺。阳经腧穴针刺得气后留针20 ~30min;阴经腧穴针刺得气后出针,不留针。所有腧穴均用平补平渴法手法,中等刺激。梅花针叩刺以局部有较明显潮红为度,不能出血。
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3.结果......................................................................................8
3.1两组患者治疗前后Barthel指数积分比较........................9
3.2两组患者治疗前后Fugl—Meyer运动功能评分比较......10
3.3两组患者临床疗效比较.....................................................11
4分析及讨论............................................................................11
4.1传统医学对中风偏瘫运动功能障碍的认识....................12    
4.2现代医学对中风偏瘫运动功能障碍的认识.....................13
4.2.1脑卒中的病因认识.........................................................13
4.2.2现代医学对中风偏瘫运动功能障碍的认识.................14
4.3中风偏寐运动功能障碍的临床治疗现状.........................16
4.4.全经针剌法的理论依据....................................................17
4.5康复训练治疗的作用机制.................................................18
4.6全经针刺法与康复训练联合应用的优势.........................20
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4分析及讨论

4. 1传统医学对中风偏瘫运动功能障碍的认识

中风病是中医脑病中的一个独立疾病,其临床表现与西医的脑血管病相似。中医对中风病的认识经历了从外到内的发展过程,综合各家之说,中风之因不外乎风(肝风、外风)、火(肝火、心火)、痰(风痰、湿痰)、疾(血疾)、气(气逆)、虚(阴虚、气虚)六端。病机主要是此六端在一定条件下,相互影响,相互作用,而突然发病,形成脑脉痹阻或血溢脑脉之外。其病位在脑,与心、贤、肝、脾密切相关。
病性多为本虚标实,上盛下虚;在本为肝`斤阴虚、气血衰少,在标为风火相煽、痰湿瘦盛、齋血阻滞、气血逆乱。
中风发病后,经脉络道齋滞不利,阻塞不通,出现手不能握、足不能步、上肢不能举、下肢不能行动的半身不遂症。半身不遂亦称中风偏症,是中风病主要症状之,有“偏枯”、“偏风”、“身偏不用”、“痒风”等名称,常伴有口眼歪斜、语言不利、头晕、头痛、耳鸣目拔、失眠多梦、心烦易怒等症状。
历代医家对中风偏#的论述,认为偏瘫有两种情况,它是肢体肌力减弱和肌张力增高并存,早期以肌力减弱为主,表现为驰缓性(缓纵不收)捧痪,后期以肌张力增高为主,表现为拘孪性#痪。偏雍的弛缓状态,当属“痿证”范畴,《素问?生气通天论》云:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”《素问?阴阳别论》:“三阳三阴发病,为偏枯痿易,四肢不举。”王冰曰:“三阴不足,则发偏枯;三阳有余,则为痿易。”
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结论

通过比较全经针刺法结合康复训练与单纯康复治疗恢复期中风偏瘫运动功能障碍的临床观察,得出如下结论:

1.全经针刺法结合康复训练能明显改善中风偏捧运动功能障碍,疗效明显优于单纯康复训练治疗。

2.全经针剌法结合康复训练能显著提高中风偏錄运动功能障碍患者的日常生活能力。

3.全经针剌法结合康复訓练治疗中风偏瘫运动功能障碍方法安全,对效明显,可以作为治疗恢复期中风偏雍运动功能障碍的一种安全、有效的新康复方法运用于临床。
由于经费、时间、条件及本人研究水平有限,在中风偏瘫运动功能障碍患者康复治疗方面的研究尚未深入,许多方面还需进一步充实和完善,这些都有待于今后的努力。
本实验研究结果表明,经过三个疗程的治疗,治疗组、对照组患者的Fug 1-Meyer运动功能评分与治疗前相比均有显著性差异(P〈0. 05),说明两种治疗方法的疗效均可以改善患者肢体运功功能状况,但全经针刺法结合康复训练的疗效优势更为显著。在提高患者日常生活活动能力方面,两组患者在治疗后日常生活能力均有改善,与对照组相比,治疗组患者日常生活能力改善程度更显著(代0. 05 )。
两组临床疗效比较,治疗组优于对照组,差异有显著统计学意义(K0. 05)。因此,本实验表明全经针刺法结合康复训练与单纯康复训练相比更能促进患者整体运动功能的改善,对患者日常生法能力的恢复也有促进作用。
综上,全经针刺法结合康复训练运用是中西医结合,标本兼治,且方法安全,持效明显,其优越性不容忽视,可以作为治疗恢复期中风偏症运动功能障碍的一种安全、有效的新康复方法运用于临床。

参考文献（略）