居家生命晚期病人家属照顾者应对方式与主观幸

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随着社会经济的发展和医学技术的进步，人类预期寿命和疾病的治愈率大提高，但仍有许多患者不得不伴随着无法治愈的疾病逐渐走向生命的终点，提处于生命晚期病人的生命质量和减轻对其家属及家庭的影响己成为越来越受全社会关注的问题。目前对生命晚期(End一of-life)的概念尚无统一的界定标一般认为患有在目前医学技术水平条件下治愈无望，对生命有潜在威胁的疾护理毕业论文病并可预见死亡的患者即进入生命的最后阶段。当患者催患终末期的疾病临近命终点，医疗服务的目标应该转向满足患者和家庭的主观需要l，致力于控制状、增进舒适、维护尊严和提高生活质量。选择在家中度过生命的最后阶段可使病人在熟悉的环境中得到亲人的关注和照料，能够增加病人与家属的亲密国内外多项研究一显示，更多 护理专业毕业论文的患者愿意选择在家中度过临终阶段，因为家的环境氛围比医院更熟悉、更温馨，能使患者更安详地离开人世。这也符合我传统的文化观念，病人大多愿意在熟悉而有深厚感情的环境中走完一生[7]。同居家模式还能有效提高医疗资源的利用程度，降低医疗费用。有研究发现，患严重疾病的患者在家庭或社区中的生存期更长，家庭死亡率显著低于医院死亡然而，照顾居家生命晚期的病人对家属照顾者而言是一项巨大的考验，作照顾任务的主要承担者，主要家属照顾者在照护生命晚期病人的各个方面都扮着核心角色[9]，不仅要耗费大量时间和精力照料病人的日常生活，精神上也承着巨大压力，还要面临治疗决策、经济负担和个人社会交往受限的考验，极易其生理、心理、社会等各方面产生不良影响。国外的质性研究发现居家生命晚病人家属照顾者存在多方面的照护需求，包括症状管理、减轻病人的临终痛苦医疗服务的可及性、与专业人员的合作和沟通、知识与技能教育、情感支持、性化照护服务和决策支持等l2]。目前，一些发达国家和地区已经基本普及了较成熟的面向社区的居家姑息护服务，为生命晚期病人设立家庭病床，为病人和家属照顾者提供高质护理毕业论文范文量的居照护服务。在我国，主要由从事社区医疗服务的社区医院来开展居家照护关怀务，具体工作内容包括对特定疾病的病人定期巡诊，生活照料，心理照护，志者陪伴及紧急情况下的处理等，但尚不能做到涵盖患有各种疾病的生命晚期病居家生命晚期病人家属照顾者应对方式与主观幸福感的干预性研究人，也没有将家属照顾者和病人一起视为社区服务的对象。受限于社区姑息团队的有限资源和服务模式、病人的居住和经济条件、社会工作者和志愿者的人数，由社区向生命晚期病人和家属提供的居家照护服务还有待进一步发完善。主观幸福感(subjectivewell一being)是指个体根据自定的标准对其生活进行整体护理学本科毕业论文性评估而产生的体验，由情感和认知两种基本成分构成。有研究指主观幸福感是个体病死率的重要预测因子。生命晚期病人家属照顾者对病生理、心理和社会各方面的照顾以及面对亲人逐渐走向临终的现实将导致其的损耗，并可能出现个人能力的不足和情感功能的缺损。多项研究表明，顾终末期病人可极大地损害家属照顾者的生理、心理和社会健康，降低其主福感和生活质量。因而，维持和提升生命晚期病人家属照顾者的主观幸应成为目前社区居家照护服务的目标之一。主观幸福感作为一种心理体验，虽受到各种客观因素，尤其是负性事件响，但更易受到个人的评价和认知策略的影响。有研究表明，外部因素(生件)只能解释主观幸福感变异的巧%，个体内在因素对主观幸福感的影响更著[。其中，应对方式(copingStvle)作为一个中介变量对主观幸福感具有要的调节作用。家属照顾者采用何种应对方式来调节“照顾处于生命晚期亲人”这一应激事件的作用，将直接影响着其是否胜任照顾角色、身心健康和主观幸福感。而个体对应对方式的选择除与个体特征、事件特征有关外，到个体的健康状况、自我效能、人际交往技能和社会支持等应对资源的影响在照顾居家生命晚期病人的过程中，家属照顾者常需要较多的照顾技巧指导，且因其比普通病人家属存在更高的心理应激水平而需要更多的情感支持。因此，社区居家照护服务人员如能根据其需求提供适时的指导、关怀和有效支有可能缓解照顾者所承受的压力，增强其照顾能力和应对资源，促使其选择的应对方式，提升其对完成照顾任务的信心，接纳现实，一调适心理，改善对目前状况的整体评价，增加幸福感。目前国内相关研究的研究对象局限于癌症、痴呆病人及其家属，很少涉他处于慢性疾病终末期的生命晚期病人及其照顾者，也没有关于居家生命晚人家属照顾者的应对方式和主观幸福感的干预性研究，国外的类似研究多关居家生命晚期病人家属照顾者应对方式与主观幸福感的干预性研究顾者的负荷和生活满意度，且干预效果尚无定论l2]。本研究将在利用现有社区疗服务的基础上，设计以照护知识与技能指导以及情感支持为主的社区团队支的干预方案，并评价该方案对改善居家生命晚期病人家属照顾者自我效能、应方式和主观幸福感的作用，同时描述居家生命晚期病人家属照顾者对社区团队预的感受和体验。其结果可丰富社区居家临终关怀的知识，并为发展更完善、有效的居家姑息照护模式提供理论依据，以期提高家属照顾者的主观幸福感、命质量，更好地与患者共同度过生命的最后旅程。
一、社区医护团队干预对居家生命晚期病人家属照顾者具有积极影响
1.可有效提高居家生命晚期病人家属照顾者的自我效能自我效能感是指个体相信自己具有组织和执行行动以达到特定成就的能力的信念，它既是一种能力的自我知觉，又是一种情感上的自我体验120]。生命晚期病人家属照顾者的自我效能反映出他们对自己在照顾过程中克服困难、完成照顾角色功能的自信心。本研究的基线资料显示居家生命晚期病人的主要家属照顾者的自我效能感处于中等水平，其得分率为63.15%，明显低于普通人群，说明照顾者对自己照顾居家生命晚期病人的能力缺乏自信心，自认为不能良好地胜任照顾任务。由于生命晚期病人患有无法治愈的疾病，随着疾病进展和病情恶化，常常伴随着日常生活自理能力的降低和疾病症状的加剧，这要求照顾者耗费大量的时间和精力料理病人的日常生活，还要面对对症护理、治疗决策和应急处置的考验，而大多数家属照顾者并非医学专业人员，缺乏足够的疾病知识与照护技能，仅凭生活经验难以应付照顾任务，常感到力不从心。研究中也发现不少照顾者常对病人的病情变化感到措手不及，并且这是许多照顾者不愿意将病人留在家中临终的重要原因之一。在涉及体力和长时间从事的活动中，个体的疲劳感、身体不适和应激过程中的负面情绪反应都不利于维持自我效能感，会影响个体的行为表现I20]。照顾者在承受着生理负荷的同时，也饱受目睹病人忍受疾病痛苦而逐渐走向临终的心理压力，在照顾过程中有较多的消极体验，这进一步削弱了其对自己妥善处理所面临问题的信心。本研究所构建社区团队服务项目从照护知识与技能指导和情感支持两方面给予照顾者支持性的干预，研究结果显示干预3个月后干预组的自我效能感得分显著增高，达到了高于普通人群的平均水平，而对照组的自我效能感却明显下降，与对照组相比，干预组照顾者的自我效能感显著增强(P<0.001)。Bandura指出自我效能感的形成和发展有四个主要的信息源:直接经验、替代经验、言语说服以及身心状态。本研究的干预方案考虑到这四种信息源的表现形式，对干预形式和内容进行相应的调整。在家庭访视和指导过程中，由专业人员评估照顾者的需求，给予针对性的照护技能指导，并督促照顾者进行实际的操作，当照顾者发现改善照顾技能的确能增加病人的舒适程度，可以通过努力使病人得到了更好的照居家生命晚期病人家属照顾者应对方式与主观幸福感的干预性研究顾，家属照顾者就能从成功的直接经验中获得成就感和自我实现;由于照顾者不便外出，很少有机会与其他人交流照顾经验，因此由社区医护团队人员作为信息传递的纽带，分享其他照顾者的有效照顾方法，鼓励照顾者借鉴他人经验做相应的改变和尝试，来拓展其改善照顾质量的信息资源;干预者在直接经验和间接经验的基础上，通过反馈、暗示、劝说等形式及时发现并肯定照顾者的进步，提高其胜任照顾角色的自信心，促进其继续投入照顾使命的动力;同时照护指导减轻了照顾者的生理负荷，再加上适时鼓励和赞赏其照顾动机，引导照顾者发现其照护经历中有意义的部分，可以强化其正性情感，使照顾者能在积极的身心状态下激发出更高水平的自我效能感。研究发现自我效能感的提高有利于人们解决问题，当从事复杂的活动时，高自我效能感的人能够保持有策略地分析问题，寻求最佳的解决办法;而低自我效能感的人难以发现良好的解决问题的策略，常以反复无效的努力而告终[20]。因此，高自我效能感的家属照顾者能以更积极的态度来应对照顾生命晚期病人这一压力事件，其应对也会更有效。
2.可促进居家生命晚期病人家属照顾者采用积极的应对方式，增强正性应对应对方式是个体在具体的压力事件过程中为减轻压力的影响而有意识、有目的地采用的认知和行为策略。良好的应对方式能允许发挥个人的应对能力，提高对事件的心理适应能力132]。照顾者如何评价家中出现生命晚期病人这一应激事件，采用何种应对机制来调节由压力引起的躯体或情感反应，将直接影响到照顾者的身心健康状况。本研究的基线资料显示54例家属照顾者的应对总分均数为34.13，得分率为56.88%，其中积极应对维度均分为20.80，得分率为57.78%，消极应对维度均分为13.33，得分率为55.54%，说明照顾者在积极应对策略和消极应对策略方面均处于中度利用的水平。这与张艺等使用简易应对方式问卷(scsQ)调查晚期肿瘤患者家属应对方式的结果一致。有研究证明应对方式是压力和身心健康的重要中介因素，积极良好的应对方式能够缓解精神紧张，帮助个体最终成功地解决问题，从而起到维护心理平衡、保护身心健康的作用;消极不当的应对方式如使用过多则会损害精神健康。分析简易应对方式中的具体条目，发现本研究中的家属照顾者除较常采取“尽量看到事物好的一面”、“尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒”的积极应对方式外，对其他10项积极应居家生命晚期病人家属照顾者应对方式与主观幸福感的干预性研究对措施的使用率均不高，多数照顾者较少通过参与其他活动、改变原来的想法或做法或者在遇到困难时向他人寻求建议来积极应对，反映出照顾者缺乏求助途径和应对资源;在消极应对方式中，家属照顾者较常选择“接受现实，因为没有其他办法”、“自己安慰自己”、“暂时把问题(烦恼)抛开”等方式来应对照顾过程中的压力，说明较多家属采用自我安慰、接受现实的想法来暂时缓解身心的疲溃，可以在一定程度上缓解心理负荷，而随着时间推移，这些消极的应对方式在短期内的调试作用会逐渐削弱，转化为负性情感，如不进行合理调整反而会加重家属照顾者的心理应激反应，不利于维持身心健康。本研究中根据家属照顾者采用的应对策略的特点提供支持和指导，研究结果显示干预后干预组的积极应对得分、消极应对得分和应对总分都明显升高，而对照组三项得分在3个月后均呈现下降趋势。并且研究发现与对照组相比，干预组照顾者更多地采用积极的应对方式(P<0.01)，更少地采用消极的应对方式(P<0.05)，干预组的应对能力显著提高(P<0.001)。在应对过程中，个体依赖于自身的应对资源采取相应的应对方式。根据Lazamsl36】的认知评估理论，应对是个体对环境要求和自身所具有的应对资源进行认知、评估、匹配，并决定用何种方式进行应对的过程。应对资源包括:生理资源(如健康状况)、心理资源(如自尊、自我效能、人际交往技能)以及环境资源(如社会支持)。随着照顾时间的增长、自身年纪增高、照顾负担加重，照顾者的健康状况会受到影响，再加之照顾中缺少喘息的机会，个人社会交往也受到限制，导致照顾者常常消极被动地看待和处理照顾过程中的压力。社区医护人员通过上门访视提供照护知识与技能指导，教会照顾者合理有效的照顾方法，有助于减轻其身体上的负荷，同时给予情感上的支持，让照顾者找到了可以倾诉和陪伴的对象，宣泄内心的不良情绪和体验，使照顾者处于良好的身心状态来积极面对照顾中遭遇的各种问题，国内外的研究也证实照顾者的身心健康状况会影响其采取的应对方式133，37]。其次，照顾者的自我效能也与应对方式密切相关，自我效能感的提升促进了其采用积极的应对方式。Jerusalem指出一般自我效能感作为一种特质性的个体资源，影响人们面临压力情境时使用的应对方式，并且其通过研究发现一般自我效能感与问题指向应对方式呈显著正相关，与情绪指向应对方式呈显著负相关。国内李惠萍139等研究显示，自我效能感高的学生较多采用解决问题、求助等积极成熟的应付方居家生命晚期病人家属照顾者应对方式与主观幸福感的干预性研究式，自我效能感低的学生多采用退避、幻想、自责等不成熟的应付方式。李育辉140]等对1335名学生的调查也发现，面对压力事件，自我效能感高的学生会更多采用主动解决问题和寻求外部支持的应对方式。申艳娥l4l]的研究发现，低自我效能感的教师比高自我效能感的教师更可能采用精神寄托、行为解脱和伴情绪宣泄的情感性应对方式;高自我效能感的教师比低自我效能感的教师更倾向于采用积极认识与直接行动、集中资源行动和克制性行动。本研究中，照顾者的自我效能感作为一种非情境性的应对资源，经过社区团队综合干预支持后得到显著增强，使照顾者对完成照顾任务更有信心，也帮助其选择求助他人建议、改变原来的做法、重新发现照顾过程中有意义的部分等应对方式，改变了他们被动接受、消极面对的想法，增强了有效应对的能力。此外，社区团队干预项目提升了照顾者感知到的社会支持，也促进了其积极应对。良好的社会支持可以为个体提供有效的问题解决策略和情感安慰，降低个体对压力严重性的感受，减轻压力体验对个体的不良影响，保持和增进心理健康[42]。研究中发现绝大多数照顾者自感缺乏疾病知识和看护技能而不能很好地胜任照顾任务，对病人的病情变化常感措手不及难以应付，照顾者也表达了获得专业人员的居家照护指导的强烈渴望。因此，本干预项目在利用现有社区医疗服务和资源的基础上，通过上门访视和电话咨询，由专业人员提供情感支持、精神抚慰、疾病管理相关的信息支持，以及在病人发生紧急情况或意外时的求助途径。Borgl等研究也发现得到专业人员的各种支持对缓解照顾者面对照顾任务时的手足无措和对疾病的不确定感有积极帮助。总的来说，社区团队干预项目改善了家属照顾者的身心状态，提升其完成照顾任务的信心和士气，提供多方面的专业支持，通过增强应对资源帮助照顾者选择有效的应对方式，促进正性应对。
对改善居家生命晚期病人家属照顾者主观幸福感有一定影响
Diener认为主观幸福感是对生活满意度和个体情绪状态的一种综合评价，是衡量个体生活质量的综合性心理指标。主要由情感和认知两种基本成分构成，其中情感成分包括积极情感和消极情感两个相对独立的维度，认知成分则指个体对自己生活满意程度的评价122]。基线资料显示，家属照顾者的总体幸福感量表总分均数为80.19，得分率为“.83%，表明主观幸福感处于中等水平，其中对健居家生命晚期病人家属照顾者应对方式与主观幸福感的干顶性研究康的担心、精力和对生活的满足感与兴趣3个维度上的得分率处于较低水平。这是由于主要家属照顾者在照护生命晚期病人的各个方面都扮演着核心角色l0]，不仅要耗费大量时间和精力照料病人的日常生活，精神上也承受着巨大压力，还要面临治疗决策、经济负担和个人社会交往受限的考验，因此，易出现生理、心理、社会等各方面的负性体验和负性情感。以往研究也提示每天用于照顾的时间和照顾任务的强度会直接影响照顾者的健康状况和生活满意度[43】。由于病人是照顾者至亲的家人，照顾者的痛苦不仅来源于超负荷的照顾任务，也来自目睹亲人承受疾病的折磨[44]，且随着疾病进展和病情恶化，照顾者对即将失去亲人的预期性悲伤也逐渐增加[45]，在此情形下常会对生活状态产生消极评价和消极情感，导致主观幸福感和生活质量降低。
二、主观幸福感也容易受到个人的评价和认知策略的影响，本研究的干预方案从增强专业支持、提升自我效能和促进积极应对的角度来改善照顾者的主观幸福感。首先，社区团队干预为照顾者提供了各种功能形态的支持，包括认知支持，即疾病相关的知识和信息及对治疗决策的建议;情感支持，即通过陪伴、倾听、安慰、疏导来宣泄负性情绪，引导理性认知;行为支持，即在照顾病人的过程中给予实际的指导和协助。这些支持有助于增进照顾者的喜悦感、归属感，提高自尊感、自信心。干预后3个月干预组在对生活的满足感与兴趣维度上的得分显著提高(P<0.05)，干预后的访谈中研究对象表示消极感受和负性情绪得以充分表达，缓解了他们的心理负荷，感觉到有专业人员作为他们强大的心理后盾，不再是独自面对照顾中的难题。在干预中医护人员也会建议主要照顾者多与其他亲属、朋友、邻里交流沟通或鼓励其他亲属参与到照顾病人的工作中，使主要照顾者获得多种来源的社会支持。辛自强147]等研究也发现，社会支持是影响幸福感居家生命晚期病人家属照顾者应对方式与主观幸福感的干预性研究的认知指标和影响其生活满意度的重要因素，家庭支持和朋友支持对主观幸福感和消极情感产生预测作用，家庭支持和其他支持对生活满意度和积极情感产生预测作用。其次，自我效能感是压力源与紧张的重要调节变量148]，可影响个体的主观幸福感。余鹏[49]等研究显示自我效能感对主观幸福感有显著的正向预测作用，它可以通过多种途径来提高人们的成就感，从而加强幸福的体验。照顾者在接受专业人员的指导后，结合病人的情况对原来的照顾方式进行调整，既增加了病人的舒适感，也因为改善病人的生活质量之后获得了很大的成就感，增强了不断提高照顾质量的信心，提高了对照顾生命晚期病人这一负性生活事件的控制感。cameronl50]等对呼吸窘迫综合症照顾者的研究结果指出，高自我控制感的照顾者可维持较高的主观幸福感。同时，干预后的访谈发现来自病人和其他人的感激也使照顾者获得积极感受，促进了继续完成照顾使命的信念和动力。国外研究中也有类似报道，照顾者的积极感受来自亲人的感激和在照顾过程中得以增进的亲密关系。此外，应对方式作为个体的内在因素，对主观幸福感具有较好的预测作用，它作为一个中介变量与生活满意度各维度呈显著相关关系。多数研究发现积极应对方式与主观幸福感呈正相关，消极应对方式与主观幸福感呈负相关[53一56]。社区团队干预能够增强照顾者的应对资源，在丰富疾病管理知识、掌握实用的照护技能的同时，也促进了照顾者的自我学习。干预后的访谈中有照顾者提及医护人员的居家访视促进了他们对疾病和健康问题的关注，使他们意识到可以通过各种途径的自我学习来丰富疾病知识，提高照顾技能，改善照顾的质量。因此，干预后照顾者更能够以积极乐观的方式反思和积累自己的照护经验，在不断的摸索中适应疾病发展、家庭角色、沟通模式的种种变化。积极的应对方式促进了个体对环境的适应性和心理健康[57j，继而提升了对自身生活状态的整体评价。这与Edith对35位临终病人家属照顾者主观幸福感的研究结果一致，其研究发现主观幸福感与积极应对方式中的“寻求支持”和“乐观”使用的有效性呈显著正相关关系。若您对护理毕业论文有所需求，请到护理毕业论文专区下载http://www.dxlws.com/hlbylwdx/