优质护理培训对于社区优质护理模式的影响

第一部分 重庆市优质护理服务现况调查预实验及评价工具

1.预实验

于渝中区一所社区卫生中心进行预实验。当日发放优质护理服务问卷20份，当场收回20份，回收率100%；社区居民满意度问卷发放30份，均由自己完成。
问卷发放的同时，对填写者进行了填写指导并留下联系方式。社区居民满意度调查问卷由第二天全部收回，回收率100%（两周之后重新发放问卷进行重测信都评定）。
通过专家咨询检测内容效度，通过重复测量两次问卷测量重测信度，应用SPSS18.0 软件进行问卷的信、效度检测，问卷内部一致性较高，根据信、效度结果修改问卷通过后进行调查研究。结果如下：问卷一：渝中区社区卫生服务中心（医院）优质护理现状调查Cronbach’sα值0.806、分半信度0.747、重测信度0.879。
问卷二：社区居民对社区护理服务满意度调查问卷Cronbach’sα值0.874、分半信度0.836、重测信度0.843。

2.社区优质护理知识测试问卷

此试卷编制通过大量阅读国内关于优质护理服务示范工程的文献及政策报告而成。测试的题目20题，包括单选多选及填空题，题目形式多样化，内容与主题紧密相关。每题一分，答对得一分，答错零分。（详见附件4）。

3. 培训效果跟踪表

此次培训的主要目的是改变社区护士的行为，形成责任制的优质护理模式，最终建设社区的优质护理模式。根据柯氏评估模型，评估社区护士的行为是否发生改变。通过文献查阅，本研究选择了目前公司市场最为常用的培训效果跟踪表，由社区护士所在社区的领导及社区居民来填写，多角度测评社区护士的行为改变情况。本研究选择在培训结束后三个月进行调查。
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1.2  工具

参照《社区护理学》、《调查问卷设计原则与方法》及《优质护理服务示范工程》自行设计调查问卷(  社区优质护理工作现状调查问卷)，问卷采用开放式与封闭式提问法，包含 5 个维度,  包括社区卫生中心基本情况调查、个人基本情况、社区护士优质护理服务认识情况、慢性病管理、健康教育、康复护理。
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2  结果

2.1  社区护理人员基本情况

2.1.1 社区护士的主要年龄结构层次为25~34岁；主要由毕业护生应聘岗位，少部分为临床护士转岗。

2.1.2 目前社区护士无研究生学历，本科学历也只占极少数，主要由专科护士构成。本次调查的9所中心共有本科学历4人（3.6%），专科学历94人（84.7%）。
2.1.3 人员配置平均医护人数比约为1:1, 社区护士与居民人数比为1:4030。

2.2  社区护理项目开展情况

社区护理工作年平均完成量: 家庭访视6365例/年, 健康教育2169例/年, 慢性病管理2451例/年, 康复护理1479例/年。而社区护理工作主要提供的服务有基础护理（占日常工作量的50%），家庭访视、慢病管理、健康教育、预防保健等内容。

2.4 社区健康教育开展情况

调查显示目前社区健康教育开展情况日趋完善，教育的对象包括健康人群、高危人群、患病人群、病人家属及照顾者、妇女、儿童及老年人特殊人群等。健康教育的形式多样化，包括家庭访视、专题讲座、发放宣传手册、居家护理、海报及宣传栏、电话咨询等。健康教育主要涉及的相关内容为高血压、糖尿病、心血管疾病及老年痴呆等疾病，且社区都已建立了比较完整的健康档案。但目前社区的健康教育及随访等相关工作尚未由专门的护士负责，既没有专门的护士负责特定疾病的健康教育也缺乏专门的护士对特定的社区进行健康管理，未形成责任制护理工作模式。

2.5 社区慢病管理及康复情况

目前社区关于慢病管理及康复护理比较完善，已经针对慢性病普遍建档，开展的慢性病管理的种类包括高血压、心脑血管疾病、糖尿病及老年痴呆。但慢病管理及康复护理同样未形成责任制护理的工作模式。
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3 讨论

3.1 加强综合医院与社区卫生中心的交流，提高社区护理人员的专业知识

随着医学模式的改变，社区承担起越来越重的责任。为满足日益膨胀的社区卫生需求,  社区护士的继续教育势在必行,同时为了深化优质护理服务模式，要加强综合医院同社区卫生中心的交流，将公立医院的优质护理服务模式灵活应用于社区工作中，通过综合医院的护理人员对社区护理人员进行培训，提高社区护士的专业知识及专业素养。本次调查显示我市社区护理人员的学历水平较低，本科生只占不到 4%，中专、大专居多,  占到  80%以上,  有的甚至从未接受过专业教育, 仅高中毕业，充分暴露了社区护理的人才短缺现象。而国外社区护士要求较高，其学历普遍为本科以上学历。

3.2 灵活使用培训教育方式

社区护士的培训可采用灵活多样的方式，系统的长期培训与短期培训相结合，课堂授课与网上学习相结合。我们既可以组织综合医院的经验丰富的护士老师去社区开针对性的讲座或系统的专业知识培训，也可以组织社区的护士来综合医院参观学习和短期的专业知识培训。同时可以利用建立QQ群等网络平台方式，组织进行讨论学习。向社区护士开放医科院校的网络学习平台，便于其进行长期学习。根据社区护理人员所从事的不同专业，及地区领域护理人员的需要，选择灵活的培训方式。

3.3 实施改良的社区责任制优质护理模式

目前公立医院的优质护理服务模式主要以责任制为基础，在社区护理工作中需要灵活的将责任制模式运用于社区护理的优质护理建设中。根据社区卫生中心具体工作情况，采取责任制优质护理模式，可采用依据疾病分类的护士责任制管理，也可采用依据社区地域划分的由护士责任制管理。
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第二部分 优质护理培训培训对于社区优质护理模式的影响

1  研究对象与方法  

1.1 研究设计  

自身前后对照的类实验性研究。  

1.2 研究对象和抽样方法

研究对象：采用方便抽样，选取重庆市渝中区9个社区卫生中心的68名社区护士接受综合医院的培训。样本纳入标准：l)工作半年及以上；2) 半年内未参加过相关专业知识系统培训；3)自愿同意参与该研究；自愿参与该研究调查的社区居民 180 名。

1.3 本研究的质量控制

本研究源于重庆市渝中区的软科学课题。课题负责人查阅大量文献、邀请多名专家商讨进行课题设计，并于前期研究做了预实验，问卷都经过专业的信效度检测，保证了课题的科学性。课题的实施过程，问卷都是由课题实施者亲自发放回收，数据的录入由双人实施，检查无误后统计分析。本研究使用的评价方法，柯氏模式(Kirkpatrick  Model)，又叫柯氏四级培训评估模式，是世界上应用最广泛的培训评估工具。本次研究将柯氏评估模式应用于对社区护士的学习评估，准确测评培训效果。

1.4 教育干预的内容与方法  

为了更好地了解社区护理人员对优质护理的认知情况及社区护理人员最迫切期待从公立综合医院学习的专业知识情况，本干预研究前期先进行了关于社区护理人员的优质护理示范工程认知情况及专业知识现况调查，并收集了社区护士的主观意见。分析总结了社区护士最迫切需要从综合医院学习的专业知识后，课题组阅读了大量文献，结合重庆本地社区卫生医疗基本情况，综合医院的实际情况和可以利用的资源，最终确定了培训内容。培训内容包括：两次集中讲座、一次情景教学与一次案例讨论。
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第一部分 重庆市优质护理现况调查..........................9
预实验及评价工具........................................................9
1 对象与方法 ..............................................................10
2 结果............................................................................10
3 讨论 ...........................................................................12
第二部分 优质护理培训对于社区优质护理模式.........14
1 研究对象与方法............................................................14
2 结果...........................................................................15
3 讨论..........................................................................18
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3  讨论  

3.1   研究对象基本资料分析  

调查显示我市社区护理人员的学历水平较低，本科生的比例还不足 4%，以中专、大专居多，占到  80%以上，有的甚至从未接受过专业教育，仅高中毕业，充分暴露了社区护理的人才短缺现象。而国外社区护士要求较高，美国、澳大利亚的社区护士普遍拥有本科以上学历。随着医学模式的改变，社区承担起越来越重的责任。为满足日益膨胀的社区卫生需求，社区人员的继续教育势在必行。
李伟等人的研究显示 91.1%的社区护理人员认为定期参加培训是很重要的，55.4%的人愿意自费参加培训以利于更好地开展工作。目前我国社区护理需要在努力提高护士学历职称的同时加强社区与综合医院的交流学习工作，加强社区护理的继续教育、提高社区护士的综合素质及社区卫生服务中心的护理质量。

3.2  加强综合医院与社区卫生中心的交流，提高社区护理人员的专业知识

国内外研究均显示加强社区护士的继续教育有利于社区护理发展进步，提高居民满意度。通过加强社区卫生中心与综合医院的交流既有利于社区护理的发展也有利于综合医院与社区卫生中心的交流，提高综合医院的资源利用率。通过综合医院的护理专家到社区为社区护理工作人员开展专业讲座，可以有效的提高社区护理人员的专业知识，促进知识的更新、提高社区居民的满意度。同时加强医学院校护生的社区护理教育，为社区护理储备后备人才，从根本上提高社区护理的力量。通过不断提升社区护理的教学质量提高护生对省去护理的认识及社区护理的能力、提升社区工作人员本科以上学历的比例。可开设护生在社区卫生中心的见习与实习课程，通过护士在社区卫生中心的实习，不仅能解决社区医务工作者不足的问题，而且能丰富护生对社区护理的认识，加强护生与社区居民的沟通能力，丰富工作经验。
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总结
本研究通过自制问卷对重庆市社区护理的实施、开展现状进行现况调查，得出目前社区护理主要的不足为：缺少人力，缺少综合医院支持及缺乏专业知识（疾病相关、健康教育、慢病管理、康复护理等知识）；目前社区护士最想加强学习的内容为慢病管理的内容，及综合医院的优质护理模式的开展形式。此次调查研究还显示了目前社区在优质护理服务方面存在的最大的问题即是责任制护理为基础的社区优质护理服务模式的构建。本研究通过综合医院对社区护士进行系统的优质护理培训，有效的提高了社区护士优质护理的专业相关知识；通过实施以地段为划分的社区责任制优质护理服务模式，有效提高了社区居民的满意度。
1）社区护士的培训方式有待进一步完善，新颖的教学方案有待实施：包括长期短期结合及网络远程学习等；还可进一步组织社区护士来综合医院参观学习。
2）柯氏评估部分的远期效果有待长时间的测评。
3）建立了地段为划分的社区责任制护理模式，后续研究要深入绩效考核、人员配置以完善社区优质护理服务模式。
在今后的教学中，可尝试更多新颖的教学方式，我们既可以组织综合医院的经验丰富的护士去社区开讲座进行专业知识培训，也可以组织社区的护士来综合医院进行参观学习，或短期的培训；可以利用建立QQ群、飞信群等网络平台方式，组织进行讨论学习，同时将医科院校的网络学习平台对社区护理人员开放，进行长期的自我学习。

参考文献（略）