出院计划模式在青年脑卒中患者连续护理中的应

研究现状成果

    在脑血管病中,尤其以脑卒中对人们的健康损害和生命威胁最严重。脑卒中是一种突然起病的脑血管疾病,具有“四高”的特点,在人们的传统观念中,脑卒中是老年人的专利,但是近年的流行病学研究表明脑卒中具有年轻化的趋势[24],越来越多的18~45岁之间的青年人罹患卒中,据统计全球每年约有2百万青年人受卒中影响[5]。有关青年卒中的发病率各报道不一,基本在10%左右[2],以男性缺血性卒中为主,发展中国家的发病率要高于西方发达国家。我国人群35~45岁青年脑卒中男性发病率为18-142/100,000,女性为23-95/100,000[3]。青年卒中已成为青年致残和致死的主要原因之一,赫尔辛基青年卒中研究中心[6]的数据显示:青年首次缺血性卒中后第一年的复发率为8.9%,五年累积复发率为9.4%; —项针对232名青年卒中平均观察时间长达11.1年的队列研究报道[7]青年卒中的死亡率明显升高,卒中后第一年的死亡率为5.2%,前十年的年平均死亡率为1.8%。在脑血管疾病的防控方面,美国建立了脑卒中移动蹄查网络和脑卒中患者注册登记中心,高度重视对卒中危险因素的干预,加大健康宣教力度,卒中的发病率和复发率已明显降低。2005年中国高血压防治指南指出:我国心血管病防治的重点是预防卒中。
    2011年世界卒中日主题为“关注卒中,立即行动”。卫生部'2020健康中国’战略规划研究中已考虑将‘脑卒中蹄查与防控’列入重大专项。北京贞安医院主持的18省、市36家医院的大型调查显示,青年卒中占卒中患者总数的9.77%,青年卒中在中国越来越普遍,这使得神经科和脑血管病专家深感忧虑。青年人正处于一生中最关键的时期,作为承上启下的一代,一旦发病,不仅会影响工作发展及生存质量,还将给家庭和社会带来沉重的负担。研究表明[34],脑卒中是一种行为相关疾病,不健康的生活方式是青年卒中发病和复发的主要原因,釆取健康生活方式的人卒中风险可降低80%。健康行为是指个体为维持健康或促进健康达到自我实现或满足而釆取的一系列行为活动[9]。健康行为是健康的主要决定因素之一,是预防疾病的基本因素。目前,国内外的相关研究[3’8’1()]1]已经明确了能减少中风风险的行为因素,如积极管理高血压、戒烟,维持健康的饮食、有效的运动方式等。但是尽管已经发生一次病变,健康意识却并没有增强,许多青年患者仍不会主动改变行为来减少血管事件复发的风险;不能客观的对待自己的健康状况,认为年轻而错误的审视卒中,出院后很快便回归到先前的不健康的生活方式中,对危险因素行为调节的依从性要差于老年人[12]。张捧娃等[13]对中青年脑卒中患者的遵医行为进行了调查,发现中青年脑卒中患者普遍存在不遵医行为,不遵医的原因与医疗意向不明确,缺乏对疾病正确的认知,康复过程长,遵医的意志力弱,难以做到长期坚持合理饮食和药物治疗有关。
    另外,遵医行为还受到患者经济水平的影响,经济条件较差的患者更容易减少复查的次数,增加了再发的隐患。Waje-Andreassen [7]的研究证实导致青年卒中患者的长期死亡率明显增加的主要原因是生活方式因素如过度吸烟和饮酒。虽然目前的医疗手段不断发展,但标准治疗并没有使危险因素减少到理想水平,降低卒中患者负担最有效的方法是改变危险因素,如何对青年卒中患者进行干预,提高健康行为,做好一级预防和二级预防工作,减少或延缓卒中风险,已成为神经内科领域特别是从事脑血管病防治的医护人员的热点与重点话题。关于健康行为的研究比较具有代表性的是由美国护理专家NolarJ. Pender等提出的健康促进模式[9] (health promotion model),在该模式中Pender解释了人们为什么采用或不采用健康行为,2002年新修订的版本将影响人们健康行为的因素分为3大类,即个人特征与经验,特定行为认知及情感,行为结果。认知知觉因素是采取、维持、促进健康行为的决定性核心要素,其中包括自觉自我效能和人际间的影响,自我效能是指个体相信自己有能力执行健康行为;人际间影响指来自家人、朋友、健康教育者的标准规范、社会支持、观察学习等;通过护理干预可以使患者认识到行动的利益,改变行动相关感受,提高自觉效能水平从而实现健康促进的生活方式;通过干预还可以加强家属的监督,提升人际关系,修正认知因素,进而影响健康行为。
    连续护理(Continuous Care/Nursing)是以护士为核心的、确保病人能够得到自住院期间至出院后的连续性与协作性的护理,可以帮助患者完善从医院到家庭、社区等自我管理的过渡。出院计划护理模式是实施连续护理的基础[14]。出院计划最早是1982年由美国教育发展中心和Massachusetts州波士顿市BethIsrael医提出来的,是指医院全体部门帮助患者以及家属做好出院后适当的治疗和护理并制定计划,旨在促进病人从一个环境顺利转到另一个环境(包括医院、老年院、家庭)[15]。其核心是评估和明确患者及家属的健康需求,协调相关机构,实施出院计划并进行出院后的随访。出院计划模式自入院开始便进行评价,为患者制定并实施有效的出院计划能够保障患者出院后得到必要的连续护理,由护士主导的多方团队支持的出院计划已被证明能够改善患者出院后的护理质量和预后,也能减少医疗开支。根据我国国情,制定相应的卫生保健政策和法规,鼓励、支持并保障护士组织实施出院计划,将对医患关系的改善和健康促进起到推动作用。目前该理念、模式已扩展到许多慢性病[16-24]的研究中,并在美国、英国、日本、加拿大、德国等多个国家广泛应用,取得了积极的成果。出院计划和出院支持可以减少再入院率,在不增加医疗费用的前提下提高长期生活质量[17],Anderson[i8]认为有经验的护士教育者来协调住院期间的教育程序联合综合性的出院计划和由护士主导的家庭健康计划和电话随访,可以使6个月再住院率显著降低,从44.2%降到11.4%。
    这一成功主要是因为出院计划可以改善患者饮食、锻炼的依从性,提高社会支持。Caliskan[i9]等研究表明出院计划和家访可以很好地满足癌症儿童及其照顾者的需求。香港和台湾地区也对出院计划模式进行了系列探讨并取得一定的成果,如在对50名老年股骨颈骨折患者[20]的随机对照试验中,出院后两周实验组的自护知识和出院后三个月生活质量显著提高,功能状况虽然没有统计意义,但相比对照组得分要稍高,呈现出更好的趋势。近年来不少大陆学者也逐渐引进了出院计划[21-25],刘玉玲[24]等对脑卒中病人出院计划的制定和实施进行了初步尝试。石霞[25]等的研究认为对脑卒中患者实施出院计划模式干预可以提高患者对不良生活方式的认知,降低复发率。钱春荣[26]以循证护理实践为基础为脑卒中患者建立了延续护理方案,研究提示该方案可以提高患者对出院指导的依从性和出院护理的满意度。然而以上研究多是针对老年人,随着卒中发病的年轻化,青年卒中越来越受到国内外脑血病研究者的重视。但目前的相关研究多集中于对青年卒中患者的流行病学特征、病因、危险因素以及心理状态的研究,护理也伴随着患者的出院而停止,缺乏连续性,即使涉及到院外护理也仅限于简单的电话指导和门诊随访,患者出院后仍然没有摒弃不健康的行为,再入院率高,给家庭和社会带来沉重的负担。研究表明[27]卒中患者需求有关减少危险因素的信息来预防复发,也需要建立一种健康的生活方式,包括饮食、锻炼、压力管理等。这些需求被认为是出院计划的重要组成部分[28]。青年人作为社会的主要建设者,肩负

对象................法 15-22
    1 研................. 15
    2 研............. 15-16
        2.1 研究................. 15
        2.2 纳入.............. 15
        2.3 排除................... 15
        2.4 样本.................... 15-16
    3 研究............16-22
        3.1 研究............ 16-17
        3.2 研究步........... 17-19
        3.3 统计学................... 19-20
        3.4 质量............. 20
        3.5 伦理............. 20
        3.6 技术..................... 20-22
结................... 22-38
    1 青年卒中................. 22-25
    2 两组青年卒............. 25-26
    3 青年卒中患................. 26-31
    4 健康行为水............. 31-34
    5 出院计划护理................. 34-38
讨.............. 38-47
    1 青年卒中患者............ 38
    2 青年卒中患者............... 38-40
    3 出院计划护.............. 40-46
    4 由护士主导................... 46-47
小............. 47-48

小结

    本研究以出院计划护理模式为指导,应用Pender的健康促进模式理论,采用随机分组对照的研究方法,选取首发青年卒中患者为研究对象进行了连续护理干预,分析了干预措施对青年卒中患者的影响,得出结论如下:
1.青年脑卒中患者的健康行为水平较低,效能、知识、月收入、社会支持及BI指数是影响健康行为的显著因子;
2.由护士主导的出院计划模式的连续护理干预能够有效地改善青年卒中患者出院后6个月的健康行为水平和日常生活能力,增强青年卒中患者的效能感和社会支持,提高患者对相关知识的掌握;
3.出院计划护理模式能够有效地降低患者出院后6个月的血脂和同型半脱氨酸水平,减少疾病加重次数及再入院率。
    本研究的不足与建议:
1.由于时间和经费有限,干预期较短,仅6个月,此次研究也只是选择了某市一家医院的患者为研究对象,虽然满足样本需求,但样本的代表性不强,今后需要延长随访时间及随访次数,开展多中心随机对照试验,以观察该模式的长期效果。
2.本研究采用自我报告的方式评价健康行为,未来研究可以引入饮食指数、腰臀比、体力活动量表等进行综合评价,同时研发卒中健康行为专用量表。
3.药物治疗是卒中后不可或缺的组成部分,可能会对研究结果产生一定的影响,应该加大样本量分层研究,以更好的体现干预效果。

参考文献
[1]中华人民共和国卫生部第三次全国死因调查主要情况[EB/OL].[2008-04-29].
[2]Zhang WW, Zhang Z,Bi Q. A nation-wide multicentrical related factorinvestigation in 2359 cases of young stroke [J].Chin J Clin Rehabil,2003,7(19):2694-2695.
[3]Bi 0,Wang L,Li X,et al. Risk factors and treatment of stroke in Chinese youngadults [J]. Neurol Res,2010,32(4):366-370.
[4]George MQ Tong X, Kuklina EV, et al. Trends in stroke hospitalizations http://www.dxlws.com/hlbylwdx/ andassociated risk factors among children and young adults,1995-2008[J/OL].[2011-09-02].
[5]Rutten-Jacobs LC, Maaijwee NA,Amtz RM, et al. Risk factors and prognosis ofyoung stroke.The FUTURE study; a prospective cohort study.Study rationale andprotocol.[J].BMC Neurol,2011, 11(1): 109.
[6]Putaala J, Haapaniemi E, Metso AJ, et al. Recurrent ischemic events in youngadults after first-ever ischemic stroke [J]. Ann Neurol,2010: 68(5):661-671.
[7]Waje-Andreassen U,Naess H, Thomassen L, et al. Long-term mortality amongyoung ischemic stroke patients in western Norway [J]. Acta Neurol Scand’2007,116(3):150-156.
[8]Chiuve SE,Rexrode KM, Spiegelman D,et al. Primary prevention of stroke byhealthy lifestyle.Circulation,2008,l 18(9):947-954.
[9]Pender NJ,Murdaugh CL,Parsons MA. Health promotion in nursingpractice[M].5th ed.Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall,2006.
[10]Goldstein LB, Bushnell CD,Adama RJ,et al. Guidelines for the primaryprevention of stroke: a guideline for healthcare proessionals from the AmericanHeart Association/ American Stroke Association[J].Stroke,2011,42(2):517-584.