专科护士工作角色和能力标准的研究

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护理作为医疗卫生事业的重要组成部分，体现在医疗服务的多个方面。“三分治疗，七分护理”充分体现了护理的重要性。随着医学科学的进步和高新技术在诊疗工作中的运用，临床护理专业知识和技术水平发展也日新月异。现代医学模式和新的健康观念对护理理念产生了深刻影响，丰富了护理工作内涵，护理工作不再限于打针发药，生活护理等简单劳动，而是在以患者为中心的整体护理理念下，以保障患者安全和诊疗效果为目标，满足患者身心健康需求。同时，护护理毕业论文理服务的水平和质量也在不断发展和进步。美国护士协会(AmeriCanNurseASSoCiation，ANA)1995年指出:高级实践护士(AdvanCedPraCti。eNurse，APN)能够独立或协同地做出健代写护理专业毕业论文康保健决定，提供给患者超越一般护士水平的高级评估技术的综合护理服务川。HamriC认为，高级护理实践能够在护理学科领域的某一临床专科范围内，将更高水平的理论、实践和以研究为基础的方法运用到具体的工作中。但是，这并不代表高级护理实践仅仅局限于狭隘意义范畴的专科护理，而是要求APN运用整体护理的观点和专家型的临床推理，与患者建立合作的关系;将科学知识运用到诊断和治疗的过程，用研究指导实践。因此，APN能够在某一专科领域运用整体护理的观念，结合自身的科学知识和技能为患者解决专科问题，提供高水平的整体护理服务。根据工作地点和工作范畴的不同，APN被分为开业护士、护理助产师、护理麻醉师和临床护理专家。其中NP主要在社区初级卫生保健机构为社区居民提供高质量和全面服务;CNM和CRNA具有明确的专科领域，而CNS在各个不同的专科领域为患者提护理毕业论文范文供高质量整体护理。根据ANA的定义，CNS是指获得研究生学历，在某一专科领域具备专科知识和技能，为患者提供高水平护理服务的注册护士。CNS始终掌握第一手和最前沿的专业知识，为病情复杂的患者提供高水平的直接护理〔’〕。她在临床形成追求卓越的临床技能，在提高临床和服务效果的环境中起着引领作用〔月。CNS的出现不仅为患者解决专科上的护理疑难问题，提供高质量的护理，同时也为临床护士提供一条不断完善自我，发展自我的道路和一个充分发挥个人专业技能及知识的舞台，并促进护理专业的学术权威性、专业队伍素质护理学本科毕业论文及专业水准的不断提升。伦敦皇家医院康复科的高级注册护士Millerf3〕指出:“在日益进步的卫生保健环境下，只有CNS能够指明稳定的方向，将改革的内涵传递给人们，但是确定CNS的角色充满困难和挑战，需要经过慎密的计划、开明的讨论和耐心的培养，一旦得到明确认定，CNS的角色带给卫生服务系统和患者的效益将是肯定的〔‘〕”CNS角色的发展能够满足临床学科和卫生保健特定需求，应该被护理界所重视和提倡〔刹。但是目前国际上并没有统一界定CNS的实践角色和明确的能力要求，在美国率先实践和带领下，其他发达国家如英国、澳大利亚等国家陆续借鉴其经验，并根据各国的实际情况逐步发掘并建立了规范的CNS实践标准。一些亚洲国家如日本、新加坡也开始培养和使用CNS，并制定相应的认证和实践框架，明确CNS的岗位内容和角色。这些都为CNS的规范和持续发展奠定了基础，为CNS高级护理实践活动的开展和护理质量的提高注入了动力。随着我国医药体制改革不断深入，人民群众对护理工作要求不断提高，我国高级护理实践的发展日益受到重视。卫生部于2005年7月颁布的《中国护理事业发展规划纲要(2005一2010)》在阐述护理事业发展指导思想和基本策略时指出:“根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士”。近年来，我国学者引进了国外“临床护理专家”的概念，部分护士在实践过程中体现并符合了国外临床护理专家的角色和能力要求。国外临床护理专家在上世纪60年代由专科护士发展而来，并逐渐替代专科护士，相对专科护士更能体现高级护理实践的规范性与专业性。因此，目前国内在某些专科领域对专科护士的选拔和实践进行初步尝试和探索时，借鉴了国外CNS的发展经验。但由于国内缺乏专科护士工作角色和能力标准方面的研究基础，目前并没有确立相应的专科护士实践参照标准，即使部分医院借鉴国外CNS的标准进行了实践探索，也在体制和政策指导上有别于国外，我国专科护士的实践和发展仍然存在许多亚待解决的问题，专科护士的实践仍然处于萌芽和待规范阶段。要重视和加快培养专科高级护理实践的步伐，首先要有适合我国特色的专科护士工作角色和能力标准。从心理学的角度看，能力是指人们成功地完成某种活动所必需具备的个性心理特征，是从事一定社会实践活动的“本领”，在很大程度上影响着角色规范形成的进程和效果;能力总是和一定的活动联系在一起，也就是说人的能力是在活动中形成、发展和表现出来的，从事某种活动又必须以一定的能力为前提〔6〕。本研究旨在深入实践现场，了解和总结归纳国内专科护士具备的角色职责和能力表现，从中提炼专科护士现有的角色和能力表现。在此基础上，结合国外CNS的角色标准组织专家进行论证，在理论上探讨国内专科护士的角色规范、能力标准和实践模式，为专科护士的培养、选拔和使用提供决策依据，以促进我国专科护士的规范和持续发展，并逐步向CNS过渡发展，与国际接轨。
一、高级护理实践和临床护理专家1992年ANA提出APN的定义:具有研究生学位，能进行全面的健康评估;能独立进行高水平工作;拥有诊治和治疗的专家技能，能够处理个体、家庭、社区实际或潜在的各种复杂反应;能制定临床决策，管理急、慢性疾病、促进健康的注册护士。美国的APN涵盖了所有的“向服务对象提供直接护理”的高级临床护理人才，是不同的高级临床护理角色的统称，其工作场所包括医院、养护机构、社区、家庭、工厂、学校等。APN集教育者、研究者、管理者、领导者和咨询者的角色于一身，作为卫生保健团队的成员，与其他护士、医师或卫生保健人员协同工作。美国的APN根据教育准备、工作环境、工作重点、工作特征的不同可分为开业护士 (NursePraetitioner，NP)、护理助产师  (CertifiedNurseMidwife，CNM)、护理麻醉师   (CertifiedRegisteredNurseAnesthetist，CRNA)和临床护理专家   (CliniCalNurseSpeCialist，CNS)〔，〕。根据各类角色和服务内容不同，不同APN的角色和能力要求有不同的侧重点。NP主要提供初级卫生保健服务，确保患者24小时接受高质量低成本的服务，最常执行的护理服务项目是患者的咨询和健康教育、营养、运动、生长发育、戒烟、减肥以及制订家庭保健计划等;CNM在医师指导下工作，提供安全可行的围产期护理服务;CRNA提供手术前评估、麻醉期管理和术后复苏管理等围手术期护理服务;CNS在特定的专科或专病护理领域为患者提供高水平、高技能、高质量的护理服务，能直接解决患者的护理问题以防止并发症，通过促进护士的成长来保证护理质量。CNS运用他们的知识和技能致力于护理服务的改善，他们的角色在于缩短拉近日新月异的科学知识和患者日常护理的差距〔月，充分体现APN的角色作用。
二、临床护理专家和专科护士上世纪初，美国护士开始了专科化发展，即专科护士 (SpeCialtyNurse，SN)，SN在专科领域为病人提供专业化的护理服务，承担本专业领域的知识和技能管理和领导职责，在门诊、机构、医院、家庭和长期护理中起到非常重要的角色作用阁。相对cNs，sN更加专注于在某一专科进行实践，尚未上升到在某一专科领域努力钻研进行全面管理的高度。发展至60年代，随着护士学历的提升以及实践模式的转变，SN逐渐向 CNS过渡发展并被CNS所取代，可以说SN是CNS的前身〔9」。近年来，我国关于专科护士的理论和实践探讨备受关注。部分学者引进了国外临床护理专家的概念并进行了一定的理论探讨和实践探索，但由于我国护士学历整体偏低，职责界定不明确等历史局限，专科高级护理实践的整体发展与规范程度目前仍然无法完全达到国外临床护理专家的标准，更倾向于在某专科领域为患者提供专业化的高水平护理服务，体现了专科护士的定义。但是目前对临床护理专家和专科护士并没有明确的定义区分，因此常常造成二者概念相互混淆甚至互相等同的状况，这不仅不利于我国高级护理实践的准确定位和实践保障的建立，也会阻碍我国现有的高级护理实践资源逐步与国际CNS接轨的步伐。不论是“临床护理专家”还是“专科护士”的提法，都是借鉴了国外CNS的角色实践经验发展而来，但由于我国从事高级护理实践的护士在学历、自主决策性及实践规范上尚与国外CNS存在一定差距，实际上，他们扮演了专科护士的角色。我国很多文献中所提到的专科护士并不是指在某一专科进行更高层次护理实践的护士，实际上是某些特殊专科适任护士的概念，如ICU、急诊、血液透析和手术室专科护士等。适任护士与专科护士是两个不同的概念，适任护士是指在特殊岗位工作，通过理论学习和实践培训后能够上岗开展工作并认定合格的注册护士〔‘。〕。适任护士是某特殊专科工作的所有护士，如急诊适任护士。而专科护士则是具有丰富的临床实践经验且精通某临床专科领域的知识和技能并有较高护理水平的注册护士，是更高层次的临床护理人员「，‘了，这也是本研究确定研究对象的依据所在。
三、CNS发展概况自CNS于上世纪60年代在美国发展起来后，专科护士的概念、角色和能力等逐渐被CNS替代并得到了规范的发展，其工作职责和准入标准的制定被其他国家所借鉴，我国专科护士的理论和实践探索也是借鉴国外CNS的发展经验。
(一)CNS的定义目前国际上对CNS尚没有统一的定义。ANA将CNS定义为:具有硕士或博士学位且在某专科领域提供较高护理水平护理服务的注册护士，在护理实践中致力于护理质量的提高〔川。这一定义也为后来大多数发展CNS角色的国家所借鉴。国际护士协会对cNs的定义是:水平高于一般护士的注册护士「，3〕。英国中央理事会将CNS定义为临床护理中在临床技能以及决策上从事更高水平实践，在临床实践发展中起着领导和核心作用的注册护士〔‘4〕。后来修正为:具有相关专科知识、专业知识以及经验，并获得相关专业三级水平的证书的注册护士〔’5〕。尽管不同的国家和组织对CNS的定义表达存在差异，但都明显突出了CNS在专科领域的更高水平实践。在我国，许多具有广博的理论知识和丰富临床经验的护士在临床提供高质量的护理服务，实际上担当着专科护士的角色，但是我国并没有给出专科护士确切的定义，也没有相关的实践框架指导他们的角色发挥，这也是进行本研究的关键所在。
(二)国内外专科高级护理实践发展现状
1.国外CNs发展概况CNS的角色于20世纪60年代起源于美国。1964年美国颁布的护士培训法规进一步促进了CNS的角色发展，部分领域的CNS发展逐渐发展起来，如手术室、儿科、肿瘤、姑息治疗和临终护理等领域。据美国CNS协会2002年的一项调查结果表明，CNS从事的专科领域己达到42个，包括儿科、新生儿、妇儿保健、老年科、社区、肾病和肾移植、癌症、肠造口、重症监护、糖尿病及哮喘等;。跟随英美等国家的步伐，澳大利亚的cNs逐渐发展起来。至1999年，实践领域己涉及一般重症护理、心脏重症护理、神经外科重症护理、’肾病护理等领域。在CNS的角色发展初期，她们的主要角色包括临床专家、咨询者、教育者和研究者。由于其角色包含多样化的任务，CNS的角色规范受到了众多公共卫生和护理管理者的重视，部分管理者通过组织计划团队、申请基金和开展相关会议等形式，推广CNS的定义和专业称呼，同时也有相当多的研究尝试对这个角色进行评价，当有研究表明CNS参与治疗的患者结局有所改善时，临床专家和医生开始逐步接受CNS的专业化发展。尽管如此，对于美国只有通过专业教育才一能成为CNS的培养模式仍然备受争议，而且在一段时间内CNS的准入标准成为一个问题，但这个模式的出现依然给新注册的护士提供了清晰的职业道路，对后来的研究和专业发展也起到了激励作用囚。1989年，英国对临床等级结构进行修订，目的是为了鼓励持续在临床一线工作的护士，临床领域需要更多的专业管理者和具有丰富临床实践经验的护士，解决这个问题的其中机制之一便是发展更多具有先进临床经验、教育以及临床管理等多方面能力的CNS角色。大部分CNS是从医院或社区的癌症中级护士或者姑息治疗护士发展而来，在这个领域中克服困难不断改变和进步。随着CNs服务领域的不断增加，其角色也有进一步的拓展，JameS〔25]等人2007年将糖尿病CNS的角色与2000年进行比较，结果表明经过7年的发展，CNS的角色范围得到进一步拓宽，从事更加复杂领域的临床护理和教育，包括临床预评估、产前护理、’肾脏和足部护理等，甚至还有4S%的CNS具有处方权，可以开具口服降糖药、高血压药物、控血脂药物、胰岛素等糖尿病常规药物。Hin「26j通过调查表明风湿性疾病的CNS已逐步开展电话随访服务。20世纪90年代，东南亚一些国家开始利用多种渠道培养临床急需的CNS。新加波、韩国和我国的香港、澳门、台湾等在引进APN发展模式的过程中，结合本土情况开展以CNS为先导的高级护理人力资源研究。至此，欧美等国家CNS的角色经过长期的探索后己经有了较成熟的发展，其他国家在其影响下也开始重视CNS的培养和使用。
2.国外CNS的工作角色HamriC认为CNS是始终在临床一线和专科领域为患者解决健康疑难问题的护理专家。Miller在1995将cNs的角色划分为五个方面，分别为:临床专家、研究者、咨询者、教育者和改革者(领导者)。临床专家是以临床护理为实践中心，为存在疑难问题的患者提供高质量的直接护理，CNs的最终目标就是运用他们的角色去提高护理服务质量〔‘〕。通过各个国家的探索和发展，该角色的主要工作职责包括为患者提供高质量的直接护理，评估患者病情变化，做出患者转诊的决策，并进行特殊药物的注射和专科设备的操作，对药物治疗的变更提出建议，调整药物剂量甚至开具处方，必要时进行随访。作为研究者，CNS发现和确定需要研究的临床问题，从事与专科相关的研究，评估护理措施有效性，评价护理实践中的变化，如保护患者的措施、用药管理等方面的有效性，思考新的研究方向。同时将研究结果运用到患者照护当中去，为患者照护、学习和提高护理质量发展新技术。在医学研究中，研究者的角色也使得CNS成为患者和自身职业的连接点。CNS的咨询者角色包括两部分，一是为患者提供治疗和管理方面的建议，二是向同行提供咨询服务。CNS通过现场和电话咨询围绕患者生活质量问题进行信息的交流，提供用药指南和心理支持，同时管理病情复杂的患者，向患者解释相关治疗和检查。患者不能随访时由CNS进行电话随访，提供信息咨询，并向患者建议生理、心理和社会的应对策略，告知患者最近的检查结果并解释结果的意义，询问患者的症状，并指导患者进行自我照护;Barr。n工川认为咨询者的责任在于协助解决问题，满足患者和家庭的特殊需求，咨询角色的本质要求cNs拥护患者、拥护最好的医疗和护理实践。CNS也为同行解答专业问题，指导普通护士和实习护生进行专科理论和技能的学习。CNS往往承担重要的教育者角色，通过各种各样的方式向患者、同行以及护生传递专业知识和改善护理质量的最新信息。对患者及照顾者进行病情和照护教育，在整个诊断和治疗过程中为患者提供信息支持，负责药物副作用等方面的宣教管理，教育患者进行自我检测与控制。CNS也向同行介绍专科知识技能和自身角色，对工作人员进行培训。作为改革者或领导者，CNS通过她们的高级临床实践，直接或间接影响其他护士和多学科团队中的成员。包括协助医生对患者进行整体管理，减轻医生负担，在医院、患者及家属之间进行协调，与其他专业人员进行交流和转诊，管理自身专业领域的工作和相关事务，制定修改相关规章制度，对病房专科护理质量和和专科护理工作人员进行管理。然而，由于各国护理发展水平并不一致，目前国际上并没有统一CNS的角色框架，所以cNs的角色根据各国的实际情况有所侧重。张立颖〔川在回顾高级执业护士的诞生与发展过程中，总结英国和美国CNS的教育准备、工作环境、工作重点及工作特征的同时，也指出各国的实际情况不尽相同，CNS的角色具备多样性并根据研究领域的不同有所区别。CNS的具体角色应具体分析，有的可能侧重于教育者，有的可能侧重于领导者，并不是所有的角色都集于一身。欧洲的CNS是在实践中自然形成的角色，通过介绍推广发展起来后制定了相关规范的政策和制度。由于医生数量的短缺，他们的角色重点在于协助医生的工作对患者进行整体管理，包括生理和心理状况的评估，同时对应疾病知识的传播和心理社会的支持，促进患者的自我照护;并承担各种形式的随访服务。所以，CNS的角色更集中体现了临床专家、咨询者、教育者，而在管理和研究方面的角色体现相对薄弱。
3.国外CNS的能力标准凡已经建立CNS认证和设立CNS岗位的国家和地区都设立了CNS培养要求和准入标准，这对规范CNS实践、充分发挥CNS的作用非常重要。其中Hamric关于APN核心能力框架常常作为CNS的能力参考标准，该框架主要包括三部分，分别为基本标准、中心能力和核心能力。其中基本标准包括教育准备、资格认证和以患者/家庭为实践中心;中心能力即直接临床实践能力;核心能力包括专家型辅导和指导能力、咨询能力、研究能力、临床和专业管理能力、协调能力和决策能力。
4.确定我国专科护士工作角色和能力要求的必要性susan〔22]曾提出:我们能做并且必须做的就是形成改变的方向而不是无止境地讨论。美国、英国和澳大利亚等国家从上世纪80年代开始对CNS的角色以及能力要求进行探索，发展至今，CNS的实践模式与角色特征已比较成熟。而我国由于高等护理教育起步晚、护理人员学历结构层次低、政策重医疗轻护理网等因素造成专科护士的发展滞后。我国对专科护士的角色、认证方式及培养标准仍然处在探索阶段，对专科护士的培养和利用主要还是借鉴国外的CNS的培养模式根据医院自身设定的目标而定，工作职责与方法各不相同，并没有形成系统化规范化的标准。如果他们的角色得不到明确的界定，将会影响到他们在临床上的经济和社会效益〔5’〕。因此，如何根据我国专科护士的开展现状探讨适合我国国情的专科护士角色规范和能力标准，对规范专科护士的实践，逐步实现与国外CNS的实践水平达成一致具有重要意义。因此，本研究旨在前期研究的基础上，从国内处于萌芽状态的专科护士实践现状出发，选取己经开展相关专科护士实践的医院和具有代表性的专科护士为研究对象，对目前尚不规范的实践现状进行深入了解，提炼其中的共性和差异。随后组织护理领域的专家根据专科护士现存的工作角色和能力表现，结合国外CNS成熟的发展经验和标准，确立适合我国当前形势专科护士的角色规范、能力标准和实践模式，为规范我国专科护士实践提供理论依据，并在规范发展的环境中逐步过渡到CNS的层次，促进国内高级护理实践的发展和整体护理水平的提升。若您对护理毕业论文有所需求，请到护理毕业论文专区下载http://www.dxlws.com/hlbylwdx/