第一部分 危重患者肠内营养喂养不耐受危险因素
调查通过收集 2009 年 10 月至 2010 年 7 月的数据进行分析，对该期间 ICU 危重患者肠内营养期间喂养不耐受的发生情况有所了解，为前后对照打下基础，同时通过应用 Logistic 回归等统计方法来探讨危重患者肠内营养期间发生喂养不耐受的相关因素，同时观察护理人员实施 EN 的全过程，为下一步改进和制定综合护理措施以预防 EN 不耐受的发生提供参考和依据。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
患者：研究对象来自江苏省某三甲医院重症监护病房自2009年10月至 2010年 7 月，所有入住并使用管饲肠内营养的患者。入选标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）具有喂养指征；（3）APACHE 得分≥12。排出标准：（1）禁忌症；（2）口服营养制剂；（3）既往有胃肠动力不足的疾病史。共 83 例患者入选本研究，其中男 67 例，女 16 例；年龄 58.31±19.88 岁。护理人员：江苏省某三甲医院 ICU 护士共 21 名，均是直接为患者服务，知情同意。
1.2 EN 支持方法患者入室后，在生命体征稳定的情况下，对有喂养指征的患者根据肠鸣音的恢复情况确定肠内营养开始时间。统一使用鼻胃管，速度从 20~50ml/h 开始，根据患者的耐受程度逐渐增加至 80-100ml/h。全量的制定，根据患者体重、病情计算，约为 1500kcal/d。肠内营养制剂为瑞素、瑞能、瑞代（华瑞制药公司），百普力、能全力（荷兰纽迪西亚公司）。输液恒温器控制温度在 39℃-40℃。
1.3 研究方法
1.3.1 自行设计的相关危险因素调查表参考相关文献[1-10]并经过预调查形成调查表的内容：①患者的一般资料：入室进行 APACHE-Ⅱ评分、患者年龄、性别、诊断、既往史、EN 开始时间等。②根据可疑危险因素收集相关资料（每日营养资料）：观察并记录患者相关治疗及药物使用、实验室检查及 EN 支持期间的耐受情况等，详见附录一。
从肠内营养实施的第 1 天开始，连续观察直至患者出现以下结局：①转科或死亡；②停止使用肠内营养改用其他营养支持方式；③使用肠内营养超过 20天[15]。依据 EN 使用过程中出现的情况将耐受性分为三个等级，①没有任何不耐受的症状出现，耐受性良好；②出现过表 1 中的任一不耐受的症状，即为不耐受。其中，经过改变速度或配方等仍能坚持肠内营养者，耐受性中等；经过相关处理症状仍严重，停止 EN 者，耐受性差。
1.3.2 参与式观察即观察者与被观察者一起生活或工作。在密切的相互接触和直接体验中倾听和观察被观察者的言行。这种观察的情境比较自然，观察者不仅能对当地的社会文化现象得到比较具体的认识，深入到被观察者文化内部，了解他们对自己行为意义的解释[19]。本研究中，研究者以参与的观察者（observer-as-participant）的身份与护理人员一起参与患者的肠内营养实施过程，观察护士在实施肠内营养过程中的情绪和行为表现。资料收集至饱和。
1.3.3 喂养不耐受临床症状评价表
1.4 数据处理
所有数据用 SPSS11.5 软件进行统计，用单因素分析对各因素进行卡方检验，然后对经单因素分析有显著性意义的因素作多因素 Logistic 回归，前向逐步法进行回归分析。在参与式观察方面，由于多为叙述性资料，因此不做统计分析，仅将观察结果做一描述。2 结果2.1 危重患者经鼻胃管行 EN 的耐受性本研究患者开始实施肠内营养时间最早为入住 ICU 的 1h 内，最晚为第 7 天，平均为 49.48±37.59h。结果，有 36 例(43.3%)患者耐受性良好，实施过程顺利，47 例(56.6%)出现了不耐受的现象。平均出现不耐受时间为 2.57±2.13 天，高峰出现在 72h 内。在出现不耐受表现的 47 例患者中，27 例耐受性中等，经相应处理后，不耐受持续时间为一周左右即恢复 EN。耐受性差的 20 例中，6 例患者改用 PN，5 例使用 EN+PN，5 例于不耐受期间转科，4 例于不耐受期间死亡。2.2 EN 耐受性的相关因素单因素分析结果显示：患者年龄、APACHE-Ⅱ评分、开始 EN 的时间、血清 ALB、是否鼻饲药物是影响患者 EN 耐受性的重要因素(P<0.05)，见表 2。再将单因素筛选的各因素进行 Logistic 多因素回归分析，患者年龄、APACHE-Ⅱ评分、开始 EN 的时间、血清 ALB、是否鼻饲药物是影响患者 EN 支持耐受性的主要因素(P<0.05)，见表 3。2.3 参与式观察结果护理人员一般每班次分管 2-3 名危重患者，且患者使用 EN 的比例较高。由于喂养设备及相关知识的缺乏、护理任务繁重，使得护理人员在实施肠内营养的过程中存在诸多问题，详见表 4。
第二部分 危重患者肠内营.................. 21-29
1 背景................. 21-22
2 对象与方法................ 22-24
3 结果.................. 24-27
4 讨论............... 27-28
5 结论................ 28-29
第三部分 综合干预措施在提高危重患...................... 29-46
1 研究对象与...................... 29-32
2 结果................ 32-39
3 讨论................ 39-44
4 结论................... 44-46
结论与建议..................... 46-48
结论与建议
1 主要研究结论综合本次研究三部分的结果，得出以下几个结论：发现患者年龄、APACHE-Ⅱ评分、开始肠内营养的时间、血清白蛋白水平、是否鼻饲药物是影响危重患者肠内营养期间发生不耐受的相关危险因素。同时通过参与式观察法发现护理工作中现存的或是潜在的问题。并以此为导向，经两轮专家咨询，构建了一个包括 10 个项目、36 个子项目的的危重患者肠内营养安全实施流程。在此基础上，以加强 ICU 护理人员 EN 相关知识教育、推广流程作为综合措施进行干预，干预后护理人员在肠内营养安全实施流程的行为上有提高，历史对照结果显示综合护理措施可显著降低使用肠内营养年龄≥60 岁的的危重患者的不耐受发生率，值得推广。2 研究结论的意义通过对危重患者肠内营养期间发生不耐受多因素影响的系统研究，为制定危重患者肠内营养安全实施流程及培训内容起到参考和指导作用。
以此为基础，搜索大量国内外的相关指南结合临床现有常规护理措施，经两轮专家咨询制定危重患者肠内营养安全实施流程。同时，结合肠内营养相关知识作为培训材料，对 ICU 护理人员进行课堂培训及博客技术相结合的混合培训模式，并将危重患者肠内营养安全实施流程推广至临床应用。结果提示了临床护士通过反复的培训，强化认识可提高护理措施的执行力，同时也证明了危重患者肠内营养安全实施流程可有效的降低危重患者肠内营养期间不耐受的发生率。推广使用有效的综合护理措施，对降低危重患者肠内营养期间不耐受的发生率，促进患者早日康复，充分发挥医疗卫生资源有积极意义。
参考文献
[1] Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically illpatients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of theSpanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units[J]. Crit Care Med,1999, 27(8): 1447-1453.
[2] Nam Nguyen, Katrina Ching, Robert Fraser, et al. The relationship http://www.dxlws.com/hlbylwdx/ between bloodglucose control and intolerance to enteral feeding during critical illness[J]. IntensiveCare Med, 2007, 33(12): 2085–2092.
[3] Villet S, Chiolero RL, Bollmann, et al. Negative impact of hypocaloric feedingand energy balance on clinical outcome in ICU patients[J]. Clin Nutr, 2005, 24(4):502-509.
[4] 夏斌,靳风烁,胡森,等.肠缺血-再灌流对早期肠内营养肠耐受性的影响[J].第三军医大学学报, 2005, 27, (10): 1016-1019.
[5] Hammas B, Thorn SE, Wattwil M. Propofol and gastric effects of morphine[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2001, 45(8): 1023-1027.
[6] Inada T, Asai T, Yamada M, et al. Propofol and midazolam inhibit gastricemptying and gastrointestinal transit in mice[J]. Anesth Analg, 2004, 99(4):1102-1106.
[7] Hervé Mentec, Hervé Dupont, Maria Bocchetti, et al. Upper digestive intoleranceduring enteral nutrition in critically ill patients: Frequency, risk factors, andcomplications [J]. Crit Care Med, 2001, 29(10): 1955–1961.
[8] 阙呈立,李航,李海潮等.机械通气期间腹泻原因的探讨[J].中华结核和呼吸杂志, 2001, 24(5): 292-294.
[9] 高岩,赵鸣雁,安群.危重患者早期肠内营养相关并发症分析[J].中国综合临床,2004, 20(2): 126-127.
[10] Marshall AP, West SH. Enteral feeding in the critically ill: are nursing practicescontributing to hypocaloric feeding?[J]. Intensive Crit Care Nurs, 2006, 22(2):95-105.
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